近两年，全省各级医保部门深入开展医保基金管理突出问题专项整治，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。为进一步强化全民医保法治意识、深化警示教育效果，营造自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将部分典型案例通报如下：

一、山阳高新医院违法违规使用医保基金案

2024年，商洛市医保部门聚焦医保结算异常线索，通过驻院核查、病历交叉复核、财务凭证核验等方式，查实山阳高新医院存在虚构医药服务项目欺诈骗保问题，以及重复收费、超标准收费、串换收费、过度诊疗等30项违规问题，累计违法违规使用医保基金477.13万元。商洛市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定，全额追回医保基金477.13万元，行政罚款697.21万元，解除医保服务协议，并禁止法定代表人5年内从事定点医药机构管理活动，涉嫌欺诈骗保问题已移交公安机关处理。

二、王益区翠溪路社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2025年7月，王益区医保局在检查中发现，翠溪路社区卫生服务中心存在过度治疗、超标准收费、超医保范围支付、挂床住院等违规行为，共造成医保基金损失69529.98元。王益区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该中心全额退回违规医保基金69529.98元，处1.5倍罚款104294.97元，并责令限期整改。

三、西安博信医药有限责任公司第八十七分店药师不在岗销售处方药造成医保基金损失案

2025年7月，西安市碑林区医保局在医保基金使用管理监督检查中发现，博信医药有限责任公司第八十七分店存在MIS系统执业药师编码维护错误，执业药师长时间不在岗履职仍销售处方药，以及代执业药师签名等问题，涉及违法违规使用医保基金12111.6元。碑林区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》等规定，约谈单位负责人，责令立即整改，全额追回医保基金12111.6元，并支付20%违约金2422.32元，中止医保服务协议3个月，并对执业药师何某医保支付资格记3分。

四、榆林市老百姓裕丰有限公司佳县第一分公司为非定点零售药店结算案

2025年，榆林市医保部门在追溯码重复线索排查中发现，神木市老百姓洁盛医药有限公司通过借用老百姓裕丰有限公司佳县第一分公司医保账号，违规结算某企业职工门诊统筹90例，涉及违规使用医保基金18687.51元。佳县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》，责令老百姓裕丰有限公司佳县第一分公司全额退回医保基金18687.51元，行政罚款74750.04元，并解除医保服务协议。

五、参保人张某某隐瞒工伤事实骗取医保基金案

2024年10月，渭南市医保部门对群众举报“张某某隐瞒工伤事实骗取医保基金”线索进行调查核实。经查，参保人张某某在明知其“右侧跟骨骨折”为工伤（受伤后已从四川省某劳务有限公司获得一次性工伤赔偿120000元）的情况下，隐瞒相关事实，谎称伤情为“自己下楼梯踩空摔伤”，致使医院将此次住院及后续取内固定装置手术均纳入医保结算，两次共报销医疗保障基金9420.9元。问题查清后，渭南市医保部门责令张某某全额退回医保基金9420.9元，并处两倍罚款18841.8元。

六、参保人乔某林冒名就医骗保案

2025年8月，榆林市医保部门在常态化数据筛查中，发现参保人马某虎多次住院疾病诊断明显不符，要求子洲县医保局立即对其医保结算情况进行核查。经查，系同村村民乔某林冒用马某虎最低生活保障对象身份，于2024年12月1日至14日在异地某医院住院结算2次，总费用60195.58元，医保基金支付45570.05元。子洲县医保局向乔某林追回医疗保险基金45570.05元，并将其涉嫌欺诈骗保问题移交公安机关，公安机关已对乔刑事立案后移交检察院审查。